从国家医保局频繁发声支持发展，到写入今年政府工作报告低息配资平台，到最近国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》再次提及……商业健康保险热度从未如此之高。
“我们做健康险十年了，这十年来整个社会对于商业健康险在多层次医疗保障体系中扮演什么角色，理解越来越清晰。”泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰说。
作为泰康保险集团旗下互联网保险公司，泰康在线2015年成立之初就将健康险视作一大战略性业务。近日，丁峻峰接受券商中国记者专访，详述了这些年商业健康险的改变，并展望了未来趋势。
商保切实改变患者治疗选择
2025年，我国保险业健康险保费收入9973亿元，财险公司是健康险重要主体。“十四五”时期，财险公司健康险从1114亿元增至2274亿元，增长104%。泰康在线的健康险业务也取得较快增长。
谈及这些年，让丁峻峰感受最深的不是保费数字，而是商保逐渐被认可。“以前很少人认识到商业健康险的必要性，到现在，越来越多的人开始认可购买商业健康险的必要性，并得益于商保给他们生活带来的价值。”
回顾过往，健康险市场曾多年以重疾险为主。重疾险是“确诊重大疾病即定额给付”，与消费者患病后的医疗选择，没有直接关系。
但自2016年百万医疗险走热后，特药险、惠民保、中端医疗险创新迭出，医疗医药生态的服务方和保险消费者逐渐感知到医疗险的价值。与重疾险不同，医疗保险是医疗费用报销型产品，有医疗险的患者，治疗选择和体验可能截然不同。
丁峻峰举了个例子。
CAR-T（细胞治疗技术，可治疗癌症）120万元/针，高额费用靠患者个人或家庭很难承担，叠加用到CAR-T的都是病情中晚期，不少人会放弃治疗。但近几年，CAR-T市场非常蓬勃，这背后基本是靠商保支撑。“商保为很多中晚期的病人赢得了生存机会，像血液病，在接受CAR-T治疗后有50%—60%的概率可以清除掉癌细胞消除。这对人的震撼是很大的。”
与CAR-T类似的还有治疗肿瘤的靶向药等创新医药，单次治疗非常昂贵，难以纳入医保，或即使纳入医保后个人自费压力仍很大，能用得起的人不多。这个过程中，有商保的人依靠商保治疗，让社会对商保的认识发生直观变化。
重心从“做大筹资”到“发挥支付方作用”
谈到泰康在线的健康险经营重点，丁峻峰介绍，近年有明显变化。
前几年，其考虑的是怎么做大筹资，精力更多放在创新产品，并通过互联网触达更多客户。到近两年，又增加了一方面考量：怎么让产品发挥作用，让消费者有更多获得感，也让商保资金真正发挥支付功能，支持到医药产业生态。
她介绍，一方面是更多地整合医药资源，增加商保客户的获得感。比如，针对对应适应症的新药好药或原研药，保险公司与药品供应链、医药生态合作去共同搭建用药通道，让患者用到“院外药”。现在保险公司经营健康险，已不局限于传统风控和事后理赔，而是和医疗生态紧密结合。
另一方面是扩大保障人群，从“健康体”逐步覆盖“带病体”。此前，带病体往往被健康险拒之门外，但他们更加需要健康险。保险公司近年来在保障带病体方面做了大量工作，从开发适合的产品到提供相应健康服务，针对肿瘤患者、肝病患者的保险受到市场欢迎。
丁峻峰表示，事实上，保障带病人群，对于保险公司来说挑战巨大。传统保险保健康人群，精算定价主要看疾病发生率，数据相对完整，更偏统计学。而一旦面对患病人群，情况复杂得多，要考虑他们以后可能会患病的种类、概率、疾病进展及其花费，深度涉及医学、药学甚至药品经济学，还要考虑对应的医保政策，对保险公司能力要求指数级提高。
“我们这几年团队的组成、基础设施的搭建，发生了翻天覆地的变化。”她表示，其团队过去主要是保险精算、互联网营销等方面的人员，这两年医学、药学、医疗、健康专业背景的人大幅增加。
商保目录的影响与考量
围绕商业健康险的焦点还有商保目录。2025年12月国家医保局发布首版《商业健康保险创新药品目录》（简称“商保目录”），将创新程度高、临床价值大、患者获益显著但无法纳入医保报销的19种高值创新药纳入商保目录。
这意味着，基本医保报销不了的创新药，进入商保目录后，将有望由商业健康险产品来报销，从而提高患者对创新药用药的可及性。
“现在健康险已经不单是保险的事，而是涉及医保、医药甚至医疗生态的综合的事。”丁峻峰表示，我国创新医药产业快速发展，基本医保“保基本”的定位已成共识。为了支持创新药的发展，让老百姓用得起这些创新药，需要拓宽创新药支付渠道，商保被寄予厚望。商保要与医保错位发展，重点保障创新药，并满足医保没有覆盖的保障需求，满足人们多层次的健康保障需求。
针对商保目录的推出，丁峻峰表示，仅从目前目录覆盖的药品来说，短期对商业健康险的赔付影响还不会快速显现，目前市面上的大多数商保产品在创新药的保障已很全面。她介绍，保险公司考量的不仅仅局限于药品目录本身，而是相关配套政策落地的速度，比如“三除外”政策是否会带来潜在的药品使用量增加以及赔付率上升。
丁峻峰表示，从保险公司角度，既要支持创新医药发展、提升用药可及性，也要定价合理、保证可持续性。“商业健康险要在筹资和支付之间做一个平衡，在将新的医药技术纳入报销范围时，要有定价依据，避免后续赔付过高带来新的风险。”
从“商业性”变成“民生性”
展望未来趋势时，丁峻峰说，健康险会从过去商业性更强的一类保险，变成一类民生性产品。
“以后中国的老百姓不会觉得有医保就够了，只要是有一些支付能力的人，都会选一个适合自己的健康险，或者全家一起投保。”她对这一点很有信心。
对于医院而言，以后医疗费用也不仅只有医保一个支付方，商保也会加入。未来的医疗场景下，随着基础设施完善互通，在医院和商保系统对接后，医院会根据患者有无商保及商保责任，来制定相应的治疗方案。而对患者来说，在医保支付、商保支付后，极大地减轻自负压力。
丁峻峰表示，当商业健康险变成民生产品，保险公司要承担更多社会责任，在国计民生中发挥作用。健康险的民生性不仅体现在覆盖更多老百姓，也体现在从经济补偿的金融解决方案逐步变成健康解决方案，为健康中国的宏伟愿景贡献力量。这对于保险公司而言更加具有挑战性，不仅要设计健康险产品，还要重视产品的长期运营、重视服务端客户的体验，这些都很重要。
排版：王璐璐
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